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Credit Card Tarjeta de Crédito

Authorization Form Autorización de pago

Cardholder Name Nombre como aparece en la tarjeta de crédito

Card Number Número de tarjeta de credito

Exp. Date Fecha vencimiento

Billing Address Dirección de facturación

Add New Card Agrega Tarjeta addicional

I, the undersigned, authorize MWG International, to debit from this credit card the above specified amount, related to the insurance premium. I understand that each year, in order to renew my policy, I will need to provide a new credit card authorization form. In addition, I acknowledge, that failure to provide such authorization form may result in cancellation of my policy. El que suscribe, autoriza a MWG International, a cobrar de esta tarjeta de crédito la cantidad especificada, relacionada con el pago de primas de seguro. Entiendo que cada año para poder renovar mi póliza debo completar una nueva autorización de pago con tarjeta de crédito y que de no enviar a la Compañía dicha autorización de pago, podría resultar en la cancelación de mi póliza.

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Additional Card Tarjeta Addicional